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Nombre del Menor/Child's Name

Fecha de Nacimiento/Date of Birth:

Lugar de Nacimiento/Place of Birth:

Sexo/Sex:

Edad/Age

Actualmente va a clases/ still attending school?

Escuela/School:

Grado que cursa/grade of school:

Nombre de la madre/mother's name:

Lugar de trabajo/Work:

Ingreso/Income:

Nombre del padre/father's name:

Lugar de trabajo/Work:

Ingreso/Income:

Direccion/address:

Ciudad/City:

Estado/State:

CP/Zip:

Tel:

Tel Cel:

Como supo de la fundación?/how did you hear about the foundation?:

Condición de salud del menor/health condition of the child:

Diagnóstico/diagnosis:

Fecha del diagnóstico/Date of diagnosis:

Edad/Age:

Lugar del diagnóstico(clínica, hospital)/Place of diagnosis(clinic, hospital):

Ciudad/City:

Tratamiento requerido/Required Treatment:

Ayuda requerida/Help needed:

Costo/Cost:

Fotografía/Photography:
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Documento/Document:
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Erika  Curiel

Erika is a tireless promoter and fundraiser for the Mexico Children’s Foundation and her efforts have benefited many children. She is always looking for ways to bring joy to the children of Peñasco.

Written by Yaneth Meza

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Erika Curiel

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