Nombre del Menor/Child's Name
Fecha de Nacimiento/Date of Birth:
Lugar de Nacimiento/Place of Birth:
Sexo/Sex:
Edad/Age
Actualmente va a clases/ still attending school? Yes/SiNo
Escuela/School:
Grado que cursa/grade of school:
Nombre de la madre/mother's name:
Lugar de trabajo/Work:
Ingreso/Income:
Nombre del padre/father's name:
Direccion/address:
Ciudad/City:
Estado/State:
CP/Zip:
Tel:
Tel Cel:
Como supo de la fundación?/how did you hear about the foundation?:
Condición de salud del menor/health condition of the child:
Diagnóstico/diagnosis:
Fecha del diagnóstico/Date of diagnosis:
Edad/Age:
Lugar del diagnóstico(clínica, hospital)/Place of diagnosis(clinic, hospital):
Tratamiento requerido/Required Treatment:
Ayuda requerida/Help needed:
Costo/Cost:
Fotografía/Photography: Types/Tipos: png | jpg | jpeg | gif *Size limit/Tamaño máximo: 4MB
Documento/Document: Types/Tipos: zip | rar | png | jpg | jpeg | gif | pdf *Size limit/Tamaño máximo: 4MB *To send multiple files/pictures please make a zip file. *Para enviar múltiples archivos y/o fotos cree un archivo comprimido (zip)
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